산재보험 요양급여 신청 방법과 절차, 종류, 기한 및 소멸시효

업무상 사유로 부상을 당하여 다치거나 질병에 걸린 근로자는 산업재해보상보험, 즉 산재보험에 따른 산재보상을 받을 수 있는데요. 산재보험 또는 산재보상의 가장 대표적인 종류가 요양급여입니다. 오늘은 요양급여란 무엇인지, 요양급여 신청 방법과 절차, 종류, 요양급여 신청기한, 요양급여 소멸시효에 대해 알아보도록 하겠습니다.

 

산재보험 요양급여 신청방법과 절차

 

1. 요양급여란?

요양급여란 근로자가 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 지급되는 산재보험 급여 종류의 하나로, 산재보험 의료기관에서 요양을 하는 경우 그 요양에 갈음하여 지급되는 요양비 등을 말합니다. 단, 근로자가 업무상 사유로 부상 또는 질병에 걸렸다고 하더라도 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있다면 요양급여를 신청 또는 지급받을 수 없습니다.

 

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2. 요양급여의 범위 (종류)

요양급여의 범위는 아래와 같은데, 구체적인 범위나 비용 등 요양급여의 산정기준은 고용노동부령으로 정하는데 산업재해보상보험요양전문위원회라는 곳에서 심의를 통해 결정합니다.

• 진찰 및 검사
• 약제 또는 진료재료와 의지나 그 밖의 보조금 지급
• 처치, 수술, 그 밖의 치료
• 재활치료
• 입원
• 간호 및 간병
• 이송
• 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항

요양급여를 받은 사람은 자신이 부담한 비용이 요양급여의 범위에 포함되는지 또는 제외되는지에 대해 근로복지공단에 확인을 요청할 수 있는데, 확인 요청을 받은 근로복지공단은 그 결과를 요청한 사람에게 알려야 하고, 확인을 요청한 비용이 요양급여 범위에 해당한다면 그 내용을 산재보험 의료기관(병원)에 알려야 합니다.

 

 

 

3. 요양급여 신청 방법 및 절차

요양급여 신청 방법 및 신청 절차는 다음과 같습니다.

 

가. 요양급여 신청서 작성

 요양급여(산재보험 의료기관에서의 요양)를 받기 위해서는 먼저 요양급여 신청서에 재해자의 인적사항, 소속 사업장, 재해발생 경위 등을 기재하고 신청인(재해자)이 날인 후 요양급여 신청소견서를 첨부하여 근로복지 공단에 요양급여 신청을 해야 합니다. 회사(사업주)의 날인이 없더라도 신청하는 데 아무런 문제가 없으니 이 점은 걱정하지 않으셔도 됩니다.

 

요양급여 신청은 근로복지공단에 오프라인 서류로 직접 신청하는 것 외에도 근로복지공단의 '고용산재보험 토탈서비스'를 통해 인터넷으로도 신청할 수 있습니다. 또한 산재보험 의료기관이 근로자의 동의를 받아 신청을 대행하는 경우도 있죠.

 

신청서를 받은 근로복지공단은 업무상 질병에 대하여 7일 이내에 판정위원회에서 심의를 의뢰하고, 판정위원회는 20일 이내(1차 10일 이내 연장 가능)에 심의하여 그 결과를 해당 소속기관장에게 통지해야 합니다.

 

나. 업무상 재해여부 화인 및 결과 통지

요양급여 신청을 받은 공단은 그 사실을 보험가입자(회사, 사업주)에게 알리고, 보험가입자는 10일 이내에 의견을 제출해야 합니다. 업무상 사유에 의한 재해인지 여부가 명확한 경우에는 7일 이내에 요양승인여부를 결정 통지하고, 업무내용이나 사고 경위 등에 대한 구체적 사실관계 확인이 필요할 경우에는 처리가 지연될 수 있습니다.

 

다. 불승인 통지에 관한 이의 신청

요양 불승인 처분을 받았을 경우 그 처분에 이의가 있을 때에는 처분이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 처분지사를 경유하여 공단 산재심사실에 심사청구를 하거나 관할 행정법원에 행정소송을 제기할 수 있습니다. 단, 업무상 질병 불승인의 경우에는 심사청구 절차 없이 처분지사를 경유하여 고용노동부 산업재해보상보험 재심사위원회에 재심사청구를 하거나 행정소송을 제기할 수 있습니다.

 

 

 

 

4. 요양급여 신청기한 소멸시효

요양급여 신청기한, 즉 요양급여 소멸시효는 요양을 받은 날의 다음날부터 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸합니다. (산업재해보상보험법 제112조 제1항 제1호)

 

다만, 요양급여 소멸시효는 요양급여 신청 및 요양비 청구로 중단되며, 요양급여 신청이 있는 경우 요양급여를 신청한 날로부터 역산하여 3년을 넘는 부분에 대한 요양급여 청구권은 소멸시효로 소멸하나, 3년 이내의 부분 및 장래에 발생할 부분에 대한 요양급여 청구는 가능하며 소멸시효는 중단되게 됩니다.

 

요양급여 청구권의 소멸시효를 중단시킨 요양급여 신청이 업무상 재해 여부의 판단이 필요한 최초의 청구인 경우에는 그 요양급여 청구로 인한 시효중단의 효력은 다른 보험급여에도 미칩니다.

 

단, 요양급여를 받을 권리는 근로자가 퇴직해도 소멸되지 않는다는 점 유의하시기 바랍니다.

 

 

 

5. 요양급여와 건강보험 우선 적용

요양급여 신청을 한 사람은 근로복지공단이 산재보험법에 따른 요양급여에 관한 결정을 하기 전에 건강보험법에 따른 요양급여 또는 의료급여법에 따른 의료급여를 받을 수 있는데요. 향후 업무상 사고 또는 질병에 따른 산재가 맞다고 인정되면 양 공단 간의 요양급여 등의 정산 절차가 이루어질 수 있습니다.

 

 

 

 

이상 오늘은 산재보험 요양급여란 무엇인지, 요양급여 신청 방법과 절차, 종류, 요양급여 신청기한, 요양급여 소멸시효 등에 대해 알아보았습니다.

 

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